Рак молочної залози

Рак молочної залози (РМЗ) є одним із найпоширеніших онкологічних захворювань серед жінок. Він виникає, коли ракові клітини молочної залози неконтрольовано розмножуються, утворюючи пухлину. Близько 80% випадків раку молочної залози є інвазійними, тобто пухлина може поширюватися на інші частини тіла.

РМЗ найчастіше діагностують у жінок віком 50 років і старше, але він також може виникати у молодших за віком жінок. Крім того, у чоловіків також може розвинутися рак молочної залози, хоча такі випадки становлять менше 1%.

За даними ВООЗ, у 2022 році у всьому світі було діагностовано 2,3 мільйона жінок з раком молочної залози та 670 000 смертей, спричинених цією хворобою. Найбільше випадків раку грудей у ​​2022 році було в Китаї, США та Індії.

За прогнозами Міжнародної агенції з дослідження раку (IARC), до 2050 року кількість нових випадків раку молочної залози зросте на 38%, а смертність – на 68%. Це означає, що щорічно буде реєструватися 3,2 мільйона нових випадків та 1,1 мільйона смертей від цієї хвороби. 

Відповідно до Національного канцер-реєстру, у 2023 році в Україні було зареєстровано 12 683 випадки захворювання на рак молочної залози, з них 12 582 – у жінок і 101 – у чоловіків. Внаслідок цього захворювання померли 3 553 людини. За даними ВООЗ, загальна смертність від раку грудей у 2022 році становила 15,6 випадків на 100 тис.

Дослідження показують, що є кілька факторів ризику, які можуть підвищити шанси розвитку раку молочної залози.

Основні фактори ризику розвитку раку молочної залози

Немодифіковані фактори ризику:

• стать – жінки хворіють набагато частіше за чоловіків;
• вік – ризик зростає після 40–50 років;
• генетична схильність – мутації в генах BRCA1, BRCA2, TP53 та інших підвищують ризик;
• сімейний анамнез – наявність випадків раку молочної залози у близьких родичів;
• особиста онкологічна історія – наявність раку однієї з молочних залоз або інших гормонозалежних пухлин;
• щільність тканин молочної залози – жінки з вищою щільністю тканин мають вищий ризик;
• ранній початок менструації (до 12 років) і пізня менопауза (після 55 років) – довший вплив естрогенів може провокувати виникнення пухлин.

Модифіковані фактори ризику:

• гормональна терапія – тривале застосування комбінованих гормональних препаратів підвищує ризик;
• безпліддя, відсутність вагітності або пізні пологи (після 30 років);

• відсутність грудного вигодовування – грудне вигодовування знижує ризик виникнення РМЗ;
• ожиріння, особливо після менопаузи – підвищує рівень естрогенів, що може провокувати виникнення пухлин;
• вживання алкоголю та/ або тютюну – регулярне вживання збільшує ризик;
• низька фізична активність – малорухливий спосіб життя сприяє гормональним порушенням;
• радіаційний вплив (особливо в молодому віці);
• забруднення довкілля та вплив токсичних речовин (наприклад, пестицидів, ендокринних руйнівників).

Медичні фахівці визначають типи та підтипи раку молочної залози, щоб розробити оптимальну стратегію лікування з мінімальними побічними ефектами. До найпоширеніших видів раку молочної залози належать:

• інвазивна (інфільтруюча) протокова карцинома (IDC) – починається у молочних протоках і поширюється на сусідні тканини молочної залози; це найпоширеніший тип раку молочної залози;
• лобулярний рак молочної залози – виникає у часточках молочної залози (залозах, що виробляють молоко) і може поширюватися на сусідні тканини; це другий за поширеністю вид раку молочної залози;
• протокова карцинома in situ (DCIS) – як і IDC, цей рак починається в молочних протоках, але не виходить за їхні межі, що підвищує шанси на успішне лікування.

Менш поширені види раку молочної залози:

• потрійний негативний рак молочної залози (TNBC) – агресивний тип раку, що швидко поширюється і важче піддається стандартному гормональному лікуванню;
• запальний рак молочної залози (IBC) – рідкісний, але агресивний тип раку, який часто супроводжується почервонінням і набряком шкіри молочної залози;

хвороба Педжета молочної залози – рідкісний вид раку, що вражає шкіру соска, часто маскуючись під дерматологічне захворювання.

Підтипи раку молочної залози визначають на основі стану рецепторних клітин. Рецептори – це білки, розташовані на поверхні або всередині клітин, що реагують на певні речовини в організмі, зокрема гормони естроген і прогестерон. Ці гормони можуть стимулювати ріст ракових клітин, тому визначення їхньої наявності допомагає планувати лікування.

Основні підтипи:

HER2-позитивний (HER2+) рак молочної залози – характеризується підвищеним рівнем білка HER2, який сприяє швидкому росту пухлин; приблизно 15-20% усіх випадків раку молочної залози належать до цього підтипу.

ER-позитивний (ER+) рак молочної залози – містить рецептори естрогену;

PR-позитивний (PR+) рак молочної залози – містить рецептори прогестерону;

HR-позитивний (HR+) рак молочної залози – містить рецептори естрогену та прогестерону, що робить його чутливим до гормональної терапії;

HR-негативний (HR-) рак молочної залози – не містить рецепторів естрогену або прогестерону, що обмежує можливості гормонального лікування;

Медичні працівники використовують системи визначення стадії раку для планування лікування. Стадія раку молочної залози залежить від таких факторів, як тип РМЗ, розмір і розташування пухлини, а також від того, чи рак поширився на інші ділянки тіла. Основні стадії раку молочної залози вказано нижче.

• Стадія 0. Хвороба неінвазивна, тобто вона не поширилася з молочних проток на інші частини грудей.
• Стадія I. Ракові клітини розташовані поблизу тканини молочної залози.
• Стадія II. Ракові клітини утворили пухлину або пухлини. Пухлина менша за 2 см в діаметрі та поширилася на пахвові лімфатичні вузли або перевищує 5 см у діаметрі, але не поширилася на пахвові лімфатичні вузли.
• Стадія III. Пухлина(-и) поширилася(-лися) на сусідні тканини і лімфатичні вузли. Стадію III зазвичай називають місцево-поширеним раком молочної залози.
• Стадія IV. Пухлина(-и) поширилася(-лися) з грудей на такі ділянки, як кістки, печінка, легені або мозок.

Визначення стадії захворювання є ключовим етапом для прогнозування перебігу хвороби та вибору оптимальної стратегії лікування.

Водночас рак молочної залози має високі шанси на успішне лікування. На ранніх стадіях виліковність захворювання сягає 95%, що підкреслює важливість своєчасного виявлення та доступу до сучасних методів терапії.

Діагностика раку молочної залози ґрунтується на комплексному підході, що включає фізикальне обстеження, візуалізаційні методи та гістологічне підтвердження. Первинне виявлення патологічних змін відбувається під час клінічного огляду, після чого застосовують методи променевої діагностики для детального аналізу морфологічних особливостей новоутворення. Остаточний діагноз встановлюють на основі біопсії та подальшого патоморфологічного дослідження.

Клінічне обстеження молочних залоз є першим етапом діагностики, що дозволяє оцінити наявність видимих змін, які можна оцінити візуально або за допомогою пальпації (обстеження пальцями рук). Огляд здійснюють з метою виявлення асиметрії, змін шкірних покривів, патологічних виділень із сосків або втягнення соска. Пальпація дає змогу оцінити наявність ущільнень, їхню локалізацію, консистенцію та рухливість. Також досліджуються регіонарні лімфатичні вузли (пахвові, підключичні, надключичні) – чи вони не збільшені.

Мамографія є стандартним методом рентгенологічного дослідження молочних залоз, що використовується для виявлення патологічних змін, зокрема мікрокальцифікатів та вузлових утворень. Розрізняють скринінгову та діагностичну мамографію. Скринінгова мамографія проводиться з метою раннього виявлення захворювання у безсимптомних жінок, тоді як діагностична мамографія використовується для детального дослідження підозрілих змін. У разі виявлення патологічного утворення можуть бути застосовані додаткові методи діагностики.

Ультразвукове дослідження (УЗД) є інформативним методом візуалізації, що використовується як допоміжний інструмент для оцінки структури виявлених змін. УЗД дозволяє диференціювати тверді утворення від кіст, оцінити їхні контури, ехогенність та внутрішню структуру. Цей метод є особливо цінним для дослідження молочних залоз у жінок із високою щільністю тканин, де мамографія має обмежену чутливість.

МРТ молочних залоз є високочутливим методом діагностики, що застосовується для виявлення мультифокальних та мультицентричних уражень, оцінки розповсюдження пухлинного процесу та визначення залучення контралатеральної залози. Для підвищення діагностичної точності МРТ виконується з використанням контрастної речовини на основі гадолінію, що дозволяє чітко диференціювати злоякісні утворення від доброякісних.

Для остаточного підтвердження діагнозу необхідно морфологічне дослідження тканини молочної залози, отриманої за допомогою біопсії. Існують різні методи біопсії:

• тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТГБ) – використовується для отримання клітинного матеріалу, але не дозволяє оцінити архітектоніку тканини;
• трепан-біопсія (core-needle biopsy) – забезпечує отримання циліндричних фрагментів тканини для гістологічного аналізу;
• вакуумна біопсія – дозволяє отримати більший обсяг тканини під контролем мамографії або УЗД;
• хірургічна біопсія – проводиться, коли складно встановити діагноз менш інвазивними методами.

При біопсії часто встановлюється металевий маркер для подальшого спостереження за ураженою ділянкою.

Лікування РМЗ залежить від підтипу раку та його стадії. Часто лікування комбінують, щоб мінімізувати ймовірність рецидиву. До методів лікування належать:

• операція з видалення пухлини молочної залози;
• променева терапія для зниження ризику рецидиву в молочній залозі та тканинах навколо неї;
• застосування ліків для знищення ракових клітин і запобігання їх поширенню, зокрема гормональної терапії, хіміотерапії або цільової біологічної терапії.

Хірургічне втручання може передбачати видалення лише ракової тканини (так звана лампектомія) або всієї молочної залози (мастектомія). Також можуть бути покази до видалення лімфатичних вузлів, щоб оцінити здатність ракових клітин поширюватися далі.

Променева терапія відіграє дуже важливу роль у лікуванні раку молочної залози. На ранніх стадіях РМЗ радіація може запобігти необхідності проведення мастектомії. На пізніх стадіях раку променева терапія може знизити ризик рецидиву навіть після виконання мастектомії, а також, за деяких обставин, зменшити ймовірність смерті від хвороби.

Лікування раку молочної залози є більш ефективним і краще переноситься, якщо розпочато рано та доведено до кінця. 

Виживаність значною мірою залежить від стадії, на якій було розпочато лікування.

• I стадія (локалізований рак, пухлина до 2 см, без метастазів у лімфовузлах): 5-річна виживаність перевищує 98–100% при своєчасному лікуванні.
• II стадія (пухлина 2–5 см або з ураженням кількох лімфовузлів): 5-річна виживаність становить 85–95%.
• III стадія (пухлина >5 см, поширення на лімфовузли або прилеглі тканини, без віддалених метастазів): виживаність знижується до 60–80%.
• IV стадія (метастатичний рак, поширений на інші органи – легені, печінку, кістки тощо): 5-річна виживаність становить 22–30%, проте сучасні методи лікування можуть значно покращити якість і тривалість життя пацієнток.

Рання діагностика та вчасний початок лікування є ключовими факторами, що впливають на прогноз. Регулярні мамографічні обстеження та самостійне обстеження грудей допомагають виявити хворобу на ранніх стадіях і значно підвищують шанси на повне одужання.

Рак молочної залози є багатофакторним захворюванням, яке розвивається під впливом поєднання генетичних, гормональних та поведінкових чинників. Хоча неможливо повністю усунути ризик виникнення цієї хвороби, певні профілактичні заходи можуть значно знизити ймовірність її розвитку. Саме тому профілактика РМЗ має ключове значення.

Первинна профілактика спрямована на зниження поширеності факторів ризику, а також на запобігання виникненню та поширенню раку молочної залози. Вона охоплює всіх дорослих жінок та має здійснюватися не лише медичними закладами, зокрема первинної медичної допомоги (ПМД), але й іншими організаціями та установами сфери громадського здоров’я.

До заходів первинної профілактики належать:

1. Інформаційно-просвітницька діяльність – інформування та консультування жінок щодо факторів ризику РМЗ та профілактичних заходів у медичних закладах, соціальних мережах, через телекомунікаційні засоби, ЗМІ та громадські заходи.
2. Популяризація здорового способу життя – інформування населення про важливість відмови від алкоголю та тютюну, підтримання нормальної ваги, регулярної фізичної активності.
3. Опитування щодо факторів ризику та симптомів (проводиться під час відвідування лікаря):

• жінок 30 – 49 років – щодва роки (щороку за наявності факторів ризику);
• жінок 21 – 29 років – щотри роки.

Вторинна профілактика спрямована на раннє виявлення передпухлинних станів та раку молочної залози на початкових стадіях.

Основні заходи:

1. Консультування та просвітницька діяльність щодо раннього виявлення патологій.
2. Виявлення жінок з факторами ризику та подальше медичне спостереження.
3. Популяційний скринінг – жінкам від 50 років рекомендовано проходити мамографію щодва роки.
4. Скринінг для груп ризику – жінкам від 40 років за наявності факторів ризику проводиться мамографія щодва роки.
5. Моніторинг стану здоров’я пацієнток з передпухлинною патологією – включає регулярні обстеження:

• жінок з передпухлинними станами – щотри місяці;
• жінок після лікування раку молочної залози перший рік – щотри місяці, другий рік – кожні шість місяців, далі – щорічно.

Завдяки цим заходам можна своєчасно виявити захворювання та підвищити ефективність лікування.

Глобальна ініціатива ВООЗ із боротьби проти раку молочної залози (GBCI) спрямована на зниження смертності від цієї патології на 2,5% щорічно. До 2040 року це дозволить запобігти 2,5 млн смертей, зокрема знизивши смертність серед жінок до 70 років на 25% до 2030 року та на 40% - до 2040 року.

Для досягнення цієї мети ВООЗ визначає необхідність працювати у трьох основних напрямах:

1. Зміцнення системи охорони здоров’я для раннього виявлення захворювання:

• підвищення рівня обізнаності жінок щодо симптомів раку молочної залози;
• інформування родин про важливість раннього звернення до лікаря;
• впровадження освітніх кампаній серед медичних працівників щодо ранньої діагностики.

2. Своєчасна діагностика:

• покращення доступу до клінічних обстежень у закладах первинної медичної допомоги;
• створення ефективної системи скерування пацієнток на додаткові обстеження;
• використання доступних методів діагностики навіть у країнах, де мамографічний скринінг є недоцільним.

3. Комплексне лікування раку молочної залози:

• забезпечення своєчасного доступу до сучасних методів лікування;
• оптимізація лікувальних маршрутів для забезпечення безперервності медичної допомоги;
• підтримка пацієнток після лікування та їх реабілітація.

Освітні заходи з підвищення обізнаності жінок та їхніх сімей щодо симптомів і факторів ризику відіграють критичну роль у ранньому виявленні раку молочної залози. Завдяки цим ініціативам більше жінок звертатимуться до лікарів на ранніх стадіях захворювання, що підвищить шанси на ефективне лікування навіть за відсутності розгорнутих програм мамографічного скринінгу.

Завдяки покращенню методів ранньої діагностики та ефективності лікування стандартизована за віком смертність від раку молочної залози у країнах з високим рівнем доходу знизилася на 40% у період з 1980-х років до 2020 року. Держави, які впровадили комплексні заходи з профілактики, раннього виявлення та лікування, змогли досягти щорічного зниження смертності від цієї патології на 2–4%.

Ключові стратегії покращення результатів лікування РМЗ базуються на зміцненні системи охорони здоров'я, що дозволяє забезпечити доступність ефективного лікування. Запровадження чіткої системи скерування пацієнтів між рівнями медичної допомоги є необхідною умовою для ефективного лікування не лише РМЗ, але й раку шийки матки, легенів, колоректального раку та раку простати. Саме тому рак молочної залози розглядається як індексне захворювання: створені для його лікування механізми можуть бути застосовані для інших онкологічних патологій.

З метою підвищити ефективність боротьби з онкологічними захворюваннями в Україні запроваджено комплексні заходи. У 2024 році Уряд схвалив Національну стратегію контролю злоякісних новоутворень, що забезпечує єдиний підхід до діагностики, лікування та реабілітації пацієнтів. Ця стратегія спрямована на розширення скринінгових програм, доступність високотехнологічного лікування та вдосконалення паліативної допомоги.

З 1 січня 2025 року набув чинності Порядок проведення скринінгів для трьох основних онкологічних захворювань, зокрема для РМЗ. Документ регламентує алгоритми первинної та вторинної профілактики, а також маршрути пацієнтів на всіх етапах надання медичної допомоги. Окрім цього, триває оновлення протоколів лікування онкозахворювань відповідно до міжнародних стандартів.

Для підвищення якості медичної допомоги в Україні було затверджено новий галузевий стандарт лікування раку молочної залози (наказ МОЗ України № 195 від 03.02.2025 року). Документ базується на принципах доказової медицини та враховує передові міжнародні підходи до діагностики й лікування.

Наказом МОЗ України від 05.08.2024 року № 1368 затверджено Порядок скринінгу і ранньої діагностики раку молочної залози, що регулює моніторинг стану здоров’я пацієнток із груп ризику та осіб із передпухлинними патологіями.

Усі ці заходи спрямовані на зниження рівня смертності від раку молочної залози в Україні та покращення якості життя пацієнтів, які зіткнулися з цим захворюванням.